Приложение № 2
к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 08.08.2011 № 891н
Главе администрация Мотыгинского района
 
(наименование органа опеки и попечительства)
от  

(фамилия, имя, отчество, год рождения, гражданство)

(документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)

(адрес места фактического проживания гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина.)
 
адрес места жительства опекаемого подопечного после установления опеки)
Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина<1>
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество)
х	прошу передать мне под опеку (попечительство) *		

(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина,
число, месяц, год его рождения)
	прошу передать мне под опеку (попечительство) * на возмездной основе		

(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина,
число, месяц, год его рождения)
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина под опеку (попечительство) *. 
Дополнительно могу сообщить о себе следующее: с правами и обязанностями опекуна ознакомлен 

 (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в осуществлении опеки (попечительства)
над совершеннолетним недееспособным или не полностью дееспособным гражданином, в том числе информация о наличии документов о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов
в опекуны или попечители и т.д.) 
Я работаю ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
     (описать   характер    работы:  постоянная/временная/связана с длительными  командировками  или нет, режим работы и удаленность от дома. Если  заявитель  -  пенсионер,  то указываются вид пенсионного обеспечения, имеющиеся  льготы.  Если  заявитель  не  работает,  то указываются причины: временно/домохозяйка и т.д., а также источник существования)
    Супруг(а) работает ______________________________________________________________________________.
                        (Ф.И.О. супруга(и) заявителя (если таковой есть))

Проживаю в _____________________________________________________________________________________
 ____________________________________________________________________________________________________.                 (краткая   характеристика   жилья:    постоянное/временное; коммунальная/общежитие/отдельная  и т.д.; количество общей и жилой площади, количество комнат)
    
Совместно со мной проживают _________________________________________________________________
                       (указать  всех  фактически  проживающих   с заявителем лиц и степень их родства заявителю)
Сообщаю,  что  в  отношении  меня отсутствует вступившее в силу решение суда о признании недееспособным или ограничении дееспособности, отсутствует непогашенная судимость, не производилась отмена усыновления по моей вине. Я не  страдаю  хроническим алкоголизмом или наркоманией и способен (способна) по состоянию здоровья исполнять возлагаемые на меня обязанности.

Я,  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
			
(подпись)		(дата)	

<1> Опекун или попечитель может быть назначен только с его согласия. При этом должны учитываться его нравственные и иные личные качества, способность к выполнению обязанностей опекуна или попечителя, отношения, существующие между ним и лицом, нуждающимся в опеке или попечительстве, а если это возможно - и желание подопечного (п. 3 ст. 35 Гражданского кодекса Российской Федерации).
Опекун или попечитель назначается с их согласия или по их заявлению в письменной форме органом опеки и попечительства по месту жительства лица, нуждающегося в установлении над ним опеки или попечительства, в течение месяца с момента, когда указанному органу стало известно о необходимости установления опеки или попечительства над таким лицом (п. 2 ст. 11 Федерального закона от 24.04.2008 N 48-ФЗ "Об опеке и попечительстве").
Опекун или попечитель назначается органом опеки и попечительства по месту жительства лица, нуждающегося в опеке или попечительстве, в течение месяца с момента, когда указанным органам стало известно о необходимости установления опеки или попечительства над гражданином. При наличии заслуживающих внимания обстоятельств опекун или попечитель может быть назначен органом опеки и попечительства по месту жительства опекуна (попечителя). Если лицу, нуждающемуся в опеке или попечительстве, в течение месяца не назначен опекун или попечитель, исполнение обязанностей опекуна или попечителя временно возлагается на орган опеки и попечительства (п. 1 ст. 35 Гражданского кодекса Российской Федерации).
Опекунами и попечителями могут назначаться только совершеннолетние дееспособные граждане. Не могут быть назначены опекунами и попечителями граждане, лишенные родительских прав, а также граждане, имеющие на момент установления опеки или попечительства судимость за умышленное преступление против жизни или здоровья граждан (п. 2 ст. 35 Гражданского кодекса Российской Федерации).